お申込み

本フォームは、所在不明株主株主売却制度に関する正式なお申込みを受け付けるものです。

ご入力内容を確認のうえ、担当よりご連絡いたします。

お申込み者について

株主ご本人

それ以外（相続人・代理人）

株式の名義人とのご関係必須

ご記入ください

お名前必須

ご記入ください

お名前（ふりがな）必須

ご記入ください

メールアドレス必須

ご記入ください

お電話番号必須

ご記入ください

ご住所

郵便番号必須

ご記入ください

都道府県必須

選択してください

市区町村・番地必須

ご記入ください

建物名・部屋番号

名義人・対象株式について

株式の名義人名・複数入力可必須

ご記入ください

株式の名義人名（ふりがな）必須

ご記入ください

株式の名義人の死亡時期必須

2009年1月5日（株式電子化）以前

2009年1月5日（株式電子化）以後

わからない

選択してください

死亡日

※ 正確な日付がわかる場合のみご入力ください

相続人の人数必須

選択してください

11人以上の場合は人数を下に入力してください必須

ご記入ください

株式の登録住所

都道府県必須

選択してください

市区町村・番地必須

ご記入ください

建物名・部屋番号

備考

その他

連絡事項・補足

当機構の担当者

いない

いる（下欄に名前を記入）

必須

ご記入ください

報酬について

JavaScriptが無効になっています。報酬内容は別ウィンドウでご確認ください。報酬内容を開く（新しいタブ）

上記の報酬内容について確認のうえ、同意します。

※内容を最後まで確認すると、同意チェックが可能になります。

同意が必要です

プライバシーポリシー（個人情報の取扱い）に同意します［プライバシーポリシーを確認する］

同意が必要です

※フォームへの入力が難しい場合は、お電話でもご相談いただけます。
TEL：03-6404-9499（平日10:00〜18:00）